新农合：短板在哪，如何补齐？——基于全国31个省4000户农户连续4年的调查与研究

作者：胡平江等  责任编辑：admin  信息来源：中国农村研究网  发布时间：2016-09-25  浏览次数： 27011次

    【报告要点】新农合政策实施以来，基本实现了广覆盖、高参与。但由于医疗资源配置欠科学、药品价格监管乏力以及相关制度难衔接等体制机制原因，导致新农合还面临着部分药品价格上涨过快，部分医疗支出难报销，医疗报销比率不高、经济绩效难发挥等问题，构成了新农合的致命“短板”。为此，我们建议在三个层次上补齐这一“短板”。一是在操作机制上，通过简化报销手续、建立异地报销机制等措施来优化新农合的操作运行；二是在管理制度上，通过明确各级政府责任、强化主管部门职能权力以及促进市场竞争等来完善新农合的制度监管；三是在制度衔接上，通过与城镇居民医疗保险、商业医疗保险等衔接，实现新农合的合理定位与制度转化。

新型农村合作医疗制度是党中央的一大惠民制度，是构建当前我国农村医疗保障的基础。然而，自2003年实施以来，新农合政策实施的如何，存在哪些问题，在当前又该如何完善、转型是摆在新一届领导班子面前的又一重大挑战。为此，近四年来，我们华中师范大学中国农村研究院调查咨询中心依托“百村观察”平台，对全国31个省258个村庄近4000户农户就“新农合”问题进行了持续跟踪的调查。调查表明：新农合政策实施以来，基本实现了广覆盖、高参与。但由于医疗资源配置欠科学、药品价格监管乏力以及相关制度难衔接等体制机制原因，导致新农合还面临着部分药品价格上涨过快，部分医疗支出难报销，医疗报销比率不高、经济绩效难发挥等问题，构成了新农合的致命“短板”。为此，我们建议在三个层次上补齐这一“短板”。一是在操作机制上，通过简化报销手续、建立异地报销机制等措施来优化新农合的操作运行；二是在管理制度上，通过明确各级政府责任、强化主管部门职能权力以及促进市场竞争等来完善新农合的制度监管；三是在制度衔接上，通过与城镇居民医疗保险、商业医疗保险等衔接，实现新农合的合理定位与制度转化。

一、新农合政策的运行绩效

（一）新农合基本实现高参与高覆盖

从纵向的历年情况来看，2011年全国参合情况来看，在3615户农户中，有97.34%的农户参与了新农合； 2010年，在4716户农户中，农户参合率为97.07%； 2009年，在3575户农户中，农户参合率为95.94%； 2008年，在2925户农户中，农户参合率为96.88%。而横向与不同惠农政策对比，2011年，在3609份有效样本中，享受了危房改造的农户占比为7.39%，享受了小额信贷的农户占比为7.24%，享受了新农保的农户占比为38.18%，享受了农业保险的为26.62%，这些都远远低于97.34%的新农合参与率。由此可见，新农合基本上实现了高参与率，高覆盖率的目标。

（二）部分医疗支出难以享受到报销

从具有医疗支出的参合农户有无享受报销的情况来看，2008年享受了报销的农户占比为67.62%；2009年享受到报销的农户占比为51.31%；2010年为65.48%；2011年占比为59.01%。从有住院经历的参合农户享受报销的情况来看，在2008年享受了报销的农户占比达94.32%；2009年有86.75%的农户享受了医疗报销；2010年有85.70%；2011年有89.26%的农户享受到了报销。总体来看，住院农民享受报销的占比在九成左右，但有医疗支出的农户享受报销的占比不到七成。由此可见，当前农民医疗支出中还有相当一部分不能享受医疗报销。

（三）农民医疗费用报销额占比不高

在2011年的14366位受调查农民中，人均医疗费用957.79元，人均报销283.38元，报销额度在医疗费用中占比为29.59%；2010年的18364位受调查农民中，人均医疗费用744.74元，人均报销170.57元，报销占比为22.90%；2009年的13884位受调查农民中，人均医疗费用858.12元，人均报销172.18元，报销占比20.06%；2008年的11369位受调查农民中，人均医疗费用625.12元，人均报销108.55元，报销占比17.36%。总体来看，国家为农民的新农合支出不到300元每人，在农民医疗支出中占比不到三成，农民医疗费用的大部分还是以自我筹资为主。

（四）新农合的减负效果还有待提高

从全国来看，农户家庭新农合作的报销金额逐步提升，带来的农户家庭间接收入不断增加。其中，2011年农户家庭新型农村合作医疗报销金额较2008年增加了1017.8元，增长率为43.18%。但另一方面，农民的人均医疗支出也呈现逐年升高的迹象。其中，2008年人均医疗净支出（减去报销额后的医疗支出）为516.6元；2009年人均医疗净支出685.94元，2010年人均医疗净支出574.17元，2011年人均医疗净支出为674.41元。可见，新农合对普通农民的减负效果并不十分明显。

二、新农合运行存在的短板

（一）基层医疗资源不足

从2011年参加新农合农民对所在地的医疗机构评价来看，在3451份有效样本中，表示都满意的农户占比为27.96%，不到三成；认为医疗条件差、分布少的农户占比为37.93%；表示存在“小病大医”的现象的农户占比21.88%；表示服务差的农户占比5.8%。可见，当前农村基层医疗条件还亟待改善，既要加强硬件设施的建设投入，同时也需要在医疗服务、医疗管理方面提升质量。

（二）药品价格监管乏力

从药品价格较之参合前是否有所上涨的情况来看，在2010年的4496份有效样本中，有1907户表示定点医疗机构的药品价格较之参合前未有所上涨，占比达42.42%；表示有上涨的农户为2589户，占比达57.58%。可见，近六成的农户认为药品价格较之参合前有所上涨。另外，在调查过程中，部分农民甚至还反映，同样的药品，使用新农合报销的售价要高于不使用新农合报销的售价，或者医院对使用新农合报销的农户售出一些不必要的药品，从而使农民享受不到新农合带来的真正好处。

（三）医疗制度衔接滞后

从农民对新农合不满意的原因来看，在2010年的393份有效样本中，认为住院才报销，感觉得不到实惠的农户占比达52.93%；表示常见病、易发病、慢性病报销难的农户占比为18.07%；认为报销手续繁琐的农户占比5.34%；认为看病不自由的农户占比13.23%；其他不满意原因的占比则为10.43%。从与农民的访谈情况来看，门诊，特别是在村庄门诊难以报销，享受报销的范围有限。对务工农民而言，各地区间的新农合不能有效转接等因素是影响新农合政策绩效发挥的重要因素。可见，新农合制度既要向村级门诊延伸，也要扩大报销范围，同时还需在不同地区间以及不同类型医疗保险间实现有效衔接。

三、补齐新农合短板的建议

（一）优化政策操作机制

1、简化医疗报销手续。新农合面向的主要是文化水平较低的农民群体，要求政策的操作简单易行。为此，可以在行政村一级设立新农合缴费与报销代办点，由村干部兼职代办新农合的收费与报销问题。可以在医院设立新农合报销手续一站式办理窗口，使农民从门诊到医药付费再到医疗费用报销始终只需在一个窗口办理。可以建立新农合服务导航机制，由志愿者、实习医护人员等担任服务导航员，为农民办理相关报销手续提供引导服务。

2、扩大医疗报销范围。改变以往只有住院才报销的局限，将门诊和社区（村庄）医疗纳入新农合统筹范围内。适当扩大病种报销范围，将常见病、多发病及慢性病等纳入报销病种行列。可以由省市县设立新农合医疗救助资金，通过定期核算新农合基金筹资率和结余率，划拨部分结余基金到专项医疗救助基金，以此对小部分困难家庭和新农合政策难以报销的大病杂病予以专项救助。将商业性医药商店纳入新农合联网范围，对于上一年度没有任何医疗报销的农民，其新农合缴费金可以在商业性医药商店购买任意同等价值的医药。

3、做好异地就医衔接。建立新农合联网机制，实现一定额度范围内的医疗费用可以在异地自由报销，超过一定额度则由归属地新农合主管部门与异地医疗机构协商确定。可以逐步统一新农合与城镇居民社会医疗保险的制度框架、组织管理要求和服务规范，使农民工与城镇居民享受同等待遇的医疗保障。可以制定农民工异地购买新农合制度，使农民工可以购买务工地的新农合。

（二）完善医疗管理制度

一是要明确各级政府责任。首先，明确中央政府的基础保障作用。为此，可以建立地区差异化投入机制，每年由中央有关部门订立全国基础标准，并对经济发展水平较低的地区实行中央财政专项补贴，经济发达地区可以根据本地区情况适当提高新农合财政投入。其次，强化省级政府作用。可以鼓励省级政府在允许的范围内提升新农合的保障力度，减轻农民的疾病费用负担，扩大受益面，增大受益率。再次，要建立弹性增长机制。中央政府根据中央财政收入增长情况，省级政府根据省级财政收入增加情况而增加新农合投入。

二是要落实监管部门职能。明确医疗卫生管理主体和责任主体，强化县级卫生局管理权，由卫生局对下属医疗单位进行统一指挥和管理，避免多头管理问题。建立药品生产部门、药品流通部门、药品使用部门和药品监管部门共同协商机制，制定统一的新农合药品目录和价格。建立药品价格短信与互联网网络查询机制，对药品出场价格、早期价格等实时记录，方便农民了解查询。试点医疗与药品出售分离机制，医院只提供门诊、医护以及提供紧急用药等。

三是要开放医疗市场。市场竞争是改善医疗条件和医疗服务的重要途径。为此，允许民营、私营企业投资医疗产业，开设医疗机构，并享受部分公立医院享受的政府财政补贴和待遇。鼓励通过慈善募捐、福利彩票、企业赞助、社会保险基金投资利润等筹建公益性医疗机构。公开医疗机构财务运行状况，将公立医院的运行成本、政府财政补贴等制定明细进行公布，接受社会监督。

（三）做好制度衔接转换

其一，做好新农合、医疗救助和商业保险的制度衔接。地方政府对农民进行新农合宣传的同时，还要针对参合农民宣讲医疗救助知识和疾病防控知识。对于贫困农民，可以由民政部门提供社会救助服务渠道以提供援助。可以由政府牵头引入商业保险公司，并制定保险公司进入农村医疗保险市场的运行规范和监管办法，探讨新农合医疗政策与商业保险的配套组合运营模式，鼓励农民根据自身需求选择合适的保险类型。

其二，做好新农合制度建设与基层医疗条件建设的衔接。加大财政补贴，为基层医疗机构配备适宜的医疗器械，改善卫生条件；加强基层医疗机构信息化建设水平，缓解县市级医院的应诊压力；可以试点运行医疗设备和医护人员借调机制，将省市医疗机构的医疗设备与医护人员向县乡借调，将农村医护人员定期派往省市医疗机构学习进修。可以提高赤脚医生待遇，加强赤脚医生培训，提高赤脚医生医疗卫生水平。

其三，明确新农合定位并做好新农合转换。新农合是一种较低保障水平的医疗保险，其本身就蕴含了城乡二元分隔的因素。为此，不妨碍把新农合定位为农村一种过渡性的医疗社会保障，同时在现阶段允许农村居民自由选择城镇居民医疗保险或新农合，并由国家制定发展规划，在十至二十年内实现新农合与城镇居民医疗保险的完全并轨，逐步实现城乡居民享受同等医疗保险待遇。