同流共源：为医疗资源配置不均“开药方” ——基于安徽省天长市县域“医共体”建设的调查与思考

作者：张凯肖  责任编辑：网络部  信息来源：中国农村研究院  发布时间：2018-11-09  浏览次数： 3825次

2017年中央一号文件提出要“优化医疗卫生资源布局，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强协作，推动功能整合和资源共享”。然而各级医疗机构因利益分离而相互割裂，长期陷于同质化竞争的困局，造成了资源固化、服务碎化的不良后果。对此，天长市重塑基层医疗格局，以“四位一体”区域医疗共同体（以下简称“医共体”）为载体，探索出一条“同流共源”的资源配置新路径。所谓“同流共源”，是指以捆绑县镇村三级医疗机构为起点，以互利共赢为目标，以同享共管为手段，实现医疗资源的均衡配置。具体而言，就是通过串连医疗机构利益，重置利益分配模式，新建多维运营制度的方式，助推资源全域流动与深度融合，以此优化资源配置，创新基层卫生服务。

一、基金撬动，破利益藩篱，促“对手”变“伙伴”

为了打破各级医疗机构利益分离、各自为政的竞争局面，天长市适时合资捆利，促协作发展。

（一）资金聚拢，合并“钱袋子”

以统筹资金为起点，天长市切实发挥县医院统领作用，将利益整合分“两步走”。第一步是归拢新农合。市政府按序汇聚资金，于每年初筹集新农合，然后再整合上年度结余。2016年，全市已成功归并新农合资金1.39亿元。第二步是县医院统管。通过按步骤合并资金，政府首先排除新农合里10%风险金，其次另抽取5%调节金，剩余的85%预算全部划给县医院，确保了资金的统管。

（二）收支有道，分配“换法子”

为了平衡各方收支，天长市就医药、医保、分红等方面进行调试，再造利益分配模式。一是医药价格低廉化，收费齐降低。天长市通过实行药品零差率挤压药品虚高水分，同时将药品费的增长纳入医疗机构绩效考核，以此降低药价。据统计，2016年天长市药占比与药价同比下降了11.6%和15%。二是医保报销差异化，病患齐分流。为了平衡就医比例，天长市推行“倒挂式”住院报销政策，规定镇卫生院住院报销比例高于县级医院10%。差异化报销让全市镇卫生院的住院人次较上年同比上涨17.3%，成功分流患者。三是医院收入成本化，控费齐自觉。以往医疗机构增收依靠乱开药、开贵药等不合理方式，如今天长把新农合基金转为成本，并规定超支自担、结余留用，以此倒逼各医疗机构主动控费。截至2016年10月底，县域内人均自付医疗费用下降了331元。四是结余分红比例化，薪酬齐增长。天长市医共体规定，当年结余基金按6:3:1的固化比例分配给三级医疗机构，以此让各方增收。新街镇卫生院胡立兵院长表示：“2016年镇卫生院工资总额上涨约有10%，县医院人均年收入超10万了”。

（三）财务严管，核算“循路子”

医共体内资金要得到有效核算，须有建全严格的财务管理制度保障。一方面，外核上级资金，监管有效。天长市充分发挥市财政局的外部监管作用，向医管办派驻1名总会计师专人把控，同时又组建医疗保险管理中心，对全市医保基金进行专门管理。另一方面，内管基层资金，结算有益。通过建立全市基层卫生系统会计核算中心，并在医共体内设立约束监管机制，天长市切实引导基层医疗机构独立结算，实施源头管理。

二、资源流动，解异质困局，引“阻隔”变“融合”

为攻克县域医疗资源固化难题，天长市从人才、物资、服务三个维度精准发力，促资源联动融合。

（一）人才贯通，实现纵横有方

天长市积极开发人员流动和培育机制，夯实人才基础。首先，双向派送，人员输送有门道。县医院每年需下派3%流动送医援助岗位，而基层卫生院需上派5%流动送培岗位，以此实现人力资源的双向互动。2016年，仅人民医院就下派医生10人驻扎基层卫生院，同时对下级机构派送的19名医疗人员进行了专项培训。其次，专家坐诊，技术增强有后盾。县级牵头医院要向下两级医疗机构嵌入专家，以定期坐诊形式保障基层医疗技术。如县人民医院就已将该服务辐射本医共体内的3家中心卫生院、18家基层卫生院。最后，多点执业，素质拓展有平台。除了为人才输送疏通道路，天长市还为医生素质拓展提供多点的执业平台。据统计，已有114名医生以多点执业的形式签约各镇卫生院，以此丰富执业经历，充实诊疗经验。

（二）物资同享，实现互通有无

为了使物资做到同建共用，天长市着力打造“零距离”平台，让物资在医共体内部顺畅流动。其一，档案共建，健康服务“一站式”。天长市统建群众健康卡，以此整合全市档案信息，促进就医信息共享，夯筑高效服务根基。预计到2017年底，健康卡发放将辐射50万人次。其二，系统共享，诊疗服务“就近化”。为了实现医共体内部信息共享互通，天长市依托县级公立医院，建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心系统。双元村村医陈从文表示，“有了这五个系统，再加上专家远程诊疗，村民在家门口就能治病了。”其三，设备共用，医疗设施“优质化”。为了解决大型医疗设备不均难题，天长着力推动设备申请代查制度，以此实现设施共用。人民医院常务副院长王浩讲到，“以前大型检查镇卫生院做不了，现在镇卫生院只用向县级牵头医院申请代做就行，收入还算镇里的”。

（三）服务畅达，实现通流有道

天长市有的放矢地创新机制，不遗余力疏通服务渠道。一是药物统配，加大药品可及性。天长市为高糖患者免费配药，同时规定医共体内统配中药饮片，以此缓解基层拿药压力。仅高糖药物统配已惠及患者超过2.5万。二是编制周转，促进医生流动性。为引入更多人才，天长适时将空余编制流转给所需医疗机构，为诊疗队伍注能。截止2016年底，周转制已为各级医疗机构成功吸纳330名优秀医疗人员。三是医防结合，增强诊疗全面性。为进一步做实农村基层医疗服务，天长市着力构建三层健康服务网络，开展乡村家庭医生签约服务并实行“双处方”制。当前县域内家庭医生签约人数已达13.8万人，切实加强了一体化诊疗服务。

三、制度推动，除体制掣肘，驱“错位”变“归位”

为了打破体制障碍，明确导航方向，天长市完善制度建设，确定各方职责，促使医共体内部有序运行。

（一）重置管理制度，理职能不清

为摆脱医疗管理职责不明的窘境，天长市设置专门机构，以此厘清各方职能，促管理有序。第一，双组长共抓。天长市委书记和市长以“双组长”身份领导医疗改革，以此对公立医院运营加强指导和规范，为医共体建设当好“领路人”。第二，医委会共议。天长市一改以往多头管理的局面，统筹财政局、人社局等六大部门共建医委会，同步协商议定医共体各项管理事宜。第三，医调委共行。通过设立医患纠纷人民调解委员会，天长市创新工作方式，划细医院事务，为医共体运行解决后顾之忧。

（二）明晰责任制度，捋权责不明

天长以制度保障夯实责任根基，促使各级医院主动担责。一是基层首诊负责制。为切实做到“小病留基层”，天长市施行家庭医生签约制度，并规定每个家庭医生的服务范围需有1000人。汊涧镇双园村蒋阿姨说，“签了家庭医生，现在我们村的人小毛小病都在村卫生室治，最多到镇里。没大病基本不去县里。”二是绩效考核问责制。确立职责与薪酬的同向正比关系，是确保各级医院和人员履职的有效手段。医共体内牵头医院可自行制定不同的考核制度，对下两级医疗机构按规定实施奖惩。三是病种收治履责制。通过确定各级医疗机构的收转病种，医共体内部明确诊治职责。天长市制定收治病种清单，分别明确了县级公立医院122种和乡镇卫生院的50种病种收治，划清了各级医院的诊治界限。

（三）共谋发展制度，通援助不顺

天长以内部组织帮扶、外部联通帮助为基，推进了资源均衡发展。首先，组织师徒结对，对口援助“造血”。为进一步加强基层医疗人员的服务水平，天长市大力探索师徒结对帮扶制度。据统计，全市现已结成师徒396组，群众满意度上升至92%。首先，设立基层专科，平台援助“供血”。本着“技术扶上马，平台跟上来”的原则，医共体内牵头医院积极向下设立专科，为医疗发展的提供后备力量。如县人民医院已成功帮助镇卫生院建立专科3个，促使镇级就诊率上升。最后，联通三甲医院，外部援助“给养”。除了内部扶助，天长市医共体还连通外部，寻求外援。截止目前，各医共体已与省内外14家三甲医院建立长期稳定合作关系，疑难杂症可向其申请技术外援，外部帮助为医共体注入了新能源。

四、联合助推，协力共管，促进医疗资源配置更优化

天长市以利益撬动基层医疗机构互助合作，以制度促进各方主体共同发力，实现了医疗资源的再整合。

（一）构建利益共同体是医疗资源均等化配置的核心

构建利益共同体是各级医疗结构实现合作的“动力源”，是优化医疗资源配置的有效手段。然而，长期以来各级医疗机构因利益分离而陷于同质化竞争困局，造成了基层医疗资源固化的不良后果。为此，天长市重塑基层医疗格局，串连各级医疗机构利益，再造利益分配方式，以此为资源整合夯实根基，为均等化配置排除路障。

（二）医疗资源均等化配置的落脚点在于联动贯通

天长市县域医共体建设是整合型医疗服务模式的有益范本。它既实现了上下级医疗机构之间的联动，也实现了医保和医疗、医药的三医联动。这说明医疗资源均等化配置的关键就在于要系统谋划、统筹管理。通过三医同步改革“外促”，资源共建共享“内育”，天长市基层医疗资源才得以破除道道屏拦，从固化走向流动。

（三）制度共建是医疗资源均等化配置的强力保障

要加快优化医疗资源配置的步伐，同时保有医疗资源均等化配置的优良果实，必须深入推进配套的制度建设。为此，天长市统筹兼顾管理主体、协商主体和实施主体，分别制定了以规范性、约束性、鞭策性和激励性为导向的多种制度，以此完善制度导引链，为进一步深化医疗资源均等化配置“保驾护航”。

（四）深耕均等化配置还需加强各医共体之间的横向联结

当前，天长市各医共体内部在利益共享、资源互通方面均颇有成效，实现了县镇村三级医疗机构的纵向联合。但是，各医共体之间的横向联结仍然较为薄弱。人民医院常务副院长王浩表示，“三个医共体都由自己的牵头医院主导，相互之间联系不多。”因此，政府在上下级医疗机构的同时，还应进一步探索其横向联结，继续为资源的全域流动“造桥铺路”。